נועה גפן

טיפולי גלאוקומה

השירותים הניתנים על ידי ד"ר גפן עבור טיפולי גלאוקומה:

  • אבחון
  • טיפול תרופתי – טיפול בהתאמה אישית
  • טיפולי לייזר
    1. לייזר טרבקולופלסטי (SLT) – להורדת לחץ תוך עיני
    2. לייזר אירידוטומי (LI)- למניעת גלאוקומה חריפה סגורת-זווית
    3. לייזר אירידופלסטי – להרחבת זווית
  • ניתוחי גלאוקומה
    1. ניתוחים זעיר פולשניים כולל ניתוחי זווית ופתרונות ניקוז חדישים: XEN,GATT, iStent, iStent inject ועוד
    2. ניתוחי פילטרציה קלאסיים, לרבות טראבקולקטומי ושימוש במסתמים מתקדמים (Ahmed Glaucoma Valve).

טיפולי גלאוקומה

קבע עוד היום פגישה עם ד"ר נועה גפן, לקביעת הטיפול המתאים ביותר עבורך

מהי מחלת הגלאוקומה

מדובר במחלה שכיחה יחסית הפוגעת בקרוב ל-70 מיליון איש בעולם והיא מהווה את הגורם השני בשכיחותו לעיוורון בלתי הפיך בעולם המערבי.

המחלה פוגעת באופן הדרגתי בעצב הראיה, מצמצמת את שדה הראיה ופוגעת בכל תפקודי הראיה האחרים.

 

 אבחון מוקדם של המחלה מהווה אתגר שכן זוהי מחלה סמויה שלרוב אינה גורמת לכאב, לאי נוחות או להפרעה אחרת אלא לאחר שנים של מחלה. מאחר והראיה המרכזית אינה נפגעת עד לשלב מתקדם,  רוב החולים אינם מודעים לכך שיכולת הראיה שלהם נתונה בסיכון.

על החולה להית מודע למחלה, לסכנות הטמונות בה ולאופן הטיפול בה.

מהי מטרת הטיפול בגלאוקומה?

גלאוקומה הינה מחלה המתבטאת בפגיעה הדרגתית בעצב ובשדה הראיה. מטרת הטיפול הינה לעכב ואף לעצור את הדרדרות המחלה ולמנוע עיוורון. הטיפול במחלת הגלאוקומה מרוכז כיום בהורדת הלחץ התוך עיני.

לחץ תוך עיני גבוה מהווה את גורם הסיכון העיקרי להופעת המחלה ולהתקדמותה וזהו גם גורם הסיכון היחידי הניתן לשינוי.

 

לאיזה לחץ עלינו לשאוף על מנת להשיג את היעד הנכסף?

הלחץ אליו אנו שואפים מכונה "לחץ המטרה". לחץ המטרה איננו מספר יחיד אלא טווח של לחצים.

כל עוד נשמור על הלחץ התוך עיני  שלנו בתוך טווח המטרה נוכל למנוע את הפגיעה בעצב הראיה.

קביעת לחץ מטרה איננה משימה קלה. הרופא מתאים את לחץ המטרה למטופל כמו שחייט מתאים חליפה לממדיו של הלקוח.

הלחץ אליו נשאף תלוי בחומרת המחלה, בקצב התקדמותה, בתוחלת החיים הצפויה למטופל ועוד. 

 

עלינו לשקול כמובן את תופעות הלוואי של הטיפול לעומת האפקט המיטיב שלו.

לאחר ששוכנענו שלהורדת ה-IOP יש חשיבות רבה בשמירת תפקודיי הראייה של החולה, ולמדנו שיש לקבוע יעד טיפולי שמטרתו למנוע נזק נוסף לשדה הראיה, ננסה לגבש אסטרטגיה שתסייע לקבוע את "לחץ המטרה".

קביעת "לחץ המטרה" הינה פרטנית. יש לקחת בחשבון את חומרת המחלה של החולה הפרטי, תוחלת חייו הצפויה ואיכות חייו.

יש להתייחס לנתונים הבסיסיים הבאים:

  • הלחץ  לפני התחלת הטיפול.
  • מראה עצב הראייה: ככל שהעצב יותר ניזוק כך הוא יותר רגיש לנזק נוסף.
  • שדה הראייה: ככל שהנזק יותר מאיים על מרכז שדה הראיה יש לשאוף ללחץ נמוך יותר

קביעת "לחץ המטרה" הינה תהליך דינמי. חשוב להעריך מחדש באופן תקופתי את הלחץ שהגדרנו בהתאם למצב המחלה והחולה. הלחץ אליו שואפים יכול להשתנות במהלך המחלה במיוחד אם יש עדות להחמרה ולכן יש להעריכו בצורה תקופתית.

כרופאה, חשוב לי לשתף את המטופל ביעדי הטיפול ולהתחייב להשיגם !

גורמי הסיכון לגלאוקומה

שלושה מנגנונים עיקריים מסבירים את הופעת המחלה ואת התקדמותה:

 

  1. נזק מכני – לחץ תוך עיני גבוה הגורם לנזק מכני לראש עצב הראיה.
  2. נזק וסקולרי – הפרעה באספקת הדם לראש עצב הראיה.
  3. נזק טוקסי – הסבר הצטברות רעלנים בסביבת ראש עצב הראיה.

גורמי הסיכון להופעת המחלה ולהחמרתה

לחץ תוך עיני גבוה:

התאוריה הראשית המסבירה את הופעת המחלה והתקדמותה מבוססת על ההנחה שהנזק נגרם על ידי לחץ תוך עיני גבוה. לחץ תוך עיני גבוה מהווה גורם סיכון משמעותי (אם כי לא הכרחי) להופעת המחלה. לחץ תוך עיני נורמלי נע בין 12 לבין 21 מילימטר כספית (ממ"כ). הלחץ הממוצע באדם הלבן עומד על 15.5 ממ"כ. עצב הראיה של אנשים שונים רגיש לרמות שונות של לחצים. חלק מהאנשים מפתחים נזק בלחצים הנמוכים מ-21 ממ"כ בעוד שאצל אחרים הנזק נוצר רק בלחצים הגבוהים בהרבה מ-21 ממ"כ. הסיבה להיווצרות נזק בלחצים "נמוכים" אינה ידועה וקיימות תאוריות שונות המנסות להסבירו, כמו: פגיעה באספקת הדם לעצב הראיה, נזק מכני ועוד. במחקרים שונים הוכח שהורדת לחץ תוך עיני מסייעת בהורדת הסיכון להתקדמות המחלה בקרב כל סוגי החולים, כולל בחולי הגלאוקומה של לחץ נמוך. להבדיל מלחץ דם גבוה, הלחץ התוך עיני אינו מושפע כנראה ממצבי דחק (Stress).

תורשה:

העובדה שגלאוקומה נפוצה יותר בקרב משפחות מסויימות מצביעה על מרכיב תורשתי. הסבירות להופעת המחלה עולה ככל שישנם יותר בני משפחה הלוקים במחלה, ככל שדרגת הקירבה לחולה עולה והיא הגבוהה ביותר בקרב קרובים מדרגה ראשונה (הורים, ילדים, אחים). ראוי לציין שלא מדובר בתורשה מנדלייאנית ולא כל מי שהוריו חולים ילקה בהכרח במחלה. אותרו מספר גנים הקשורים למחלה, כמו TIGR- גן הקשור בגלאוקומה של הגיל הצעיר (Juvenile glaucoma). לא זוהה עדיין הגן האחראי לצורתה השכיחה ביותר של המחלה, הלא היא גלאוקומה פתוחת זווית ראשונית כרונית. מומלץ לכל אדם מגיל 18 ומעלה שיש לו קרוב מדרגה ראשונה הסובל מגלאוקומה, להיבדק אחת על ידי רופא עיניים.

גיל:

שכיחות המחלה עולה עם הגיל.

מוצא:

המחלה נפוצה יותר בקרב אנשים ממוצא אפריקאי.

קרנית דקה:

עובי קרנית מרכזית דקה.

למחלה גורמי סיכון נוספים, כגון: שימוש בסטרואידים,  מיגרנות, יתר לחץ דם, מחלות כלי דם, סכרת, קוצר ראיה, רוחק ראיה, ניתוחים עיניים או חבלות עיניות, דלקות תוך-עיניות (אובאיטיס) תסמונות עיניות שונות (כמו תסמונת פיזור פיגמנט ותסמונת PXF) ועוד.

גלאוקומה ראשונית פתוחת זווית

קיימים סוגים שונים של גלאוקומה , וניתן לחלקם לשתי קבוצות עיקריות: קבוצת המחלות בהם הזווית פתוחה וקבוצת המחלות בהן הזווית סגורה. כל אחד מהמצבים יכול להיות ראשוני או משני לבעיה אחרת בעין. גלאוקומה מולדת הינה קבוצה נפרדת ונדירה למדי.

המחלה השכיחה ביותר הינה גלאוקומה ראשונית פתוחת זווית. גלאוקומה ראשונית פתוחת זווית מלווה ברוב המקרים בלחץ תוך עיני גבוה. יחד עם זאת, חלק מהחולים בעלי לחץ תוך עיני המצוי בטווח הנורמלי.

 

גלאוקומה סגורת זווית

גלאוקומה הינה מחלה המתבטאת בפגיעה הדרגתית בעצב הראיה ובצמצום הולך וגובר של שדה הראיה. עליית לחץ תוך עיני היא אחד מגורמי הסיכון העקריים להופעת המחלה. עליית הלחץ נובעת מסיבות שונות, וסגירת הזווית הינה מהחשובות שבהן.

 

הזווית היא האזור הכלוא בין הקרנית לבין הקשתית ובתוכה מצויה המערכת האחראית על ניקוז נוזלי העיין (הטרבקולום). "גלאוקומה סגורת זווית" נוצרת כאשר הקשתית סוגרת את אזור הזווית וחוסמת את מעבר הנוזל אל המערכת המנקזת. גלאוקומה סגורת זווית הינה מחלה הניתנת למניעה ברוב המקרים ולכן חשוב לאבחנה בזמן.

 

גלאוקומה סגורת זווית יכולה להיות חדה או כרונית.

 

גלאוקומה סגורת זווית חדה – מחלה התקפית הנגרמת מסגירה מהירה של אזור הזווית. היא מתאפיינת בעליה תלולה ומהירה בלחץ התוך עיני.

הסימפטומים האופייניים: כאב עז בעין ובראש, טשטוש ראייה, בחילה, הקאות ותחושה כללית רעה.

העין תראה אדומה עקב גודש בכלי הדם והאישון יראה רחב יותר וחסר תנועה. גלאוקומה חדה זו מוגדרת מצב חירום רפואי והיא דורשת טיפול רפואי מהיר.

גלאוקומה סגורת זווית יכולה גם לההפך לכרונית במידה ואינה מאובחנת ומטופלת. במקרים אלה הנזק עלול להיות בלתי הפיך.   

 

גלאוקומה סגורת זווית יכולה להופיע ללא כל מחלת עיניים נלוות, או כתוצאה של מחלת עיניים אחרת (מחלה ראשונית או משנית).

 

גלאוקומה סגורת זווית ראשונית:  

גורמי הסיכון להתפתחות גלאוקומה סגורת זווית ראשונית, כוללים: מוצא (המחלה שכיחה יותר באסייתים), היפראופיה (רוחק ראיה), גיל מבוגר, מין נקבה והיסטוריה משפחתית. הרחבת אישונים באמצעות טיפות ושימוש בתרופות שונות יכולים להשרות התקף של סגירת זווית באנשים בעלי נטייה להופעת המחלה (בעלי זווית צרה).

גלאוקומה סגורת זווית ראשונית היא מחלה הניתנת למניעה באמצעות איבחון וטיפול מוקדמים. מאחר ומדובר במחלה העלולה לגרום לירידה בראיה ואף לעיוורון רצוי להבדק באופן שגרתי על ידי רופא עיניים וכמובן שיש לפנות מיידית לבדיקה במידה ועולה חשד להופעת המחלה.

 

גלאוקומה סגורת זווית משנית:

מחלה המתפתחת כתוצאה ממחלת עיניים אחרת, כמו: מחלת עיניים דלקתית, סכרת עינית ועוד.

 

הטיפול בגלאוקומה סגורת זווית:

  1. טיפול תרופתי – הטיפול הראשוני בהתקף של גלאוקומה סגורת זווית חדה כולל תכשירים להורדת לחץ תוך עיני היכולים להנתן באופן מקומי לעין באמצעות טיפות וכן באופן סיסטמי (דרך הפה או הווריד).
  2. טיפול ניתוחי – לאחר הורדת הלחץ הראשונית יש לטפל בעין באמצעות לייזר. מטרת הטיפול היא יצירת חריר קטן בקשתית. הפעולה מכונה לייזר אירידוטומי. הטיפול מבוצע במסגרת מרפאתית והוא אינו כרוך באישפוז. מדובר בפעולה קצרה, לא מסוכנת, המבוצעת תחת הרדמה מקומית בלבד. תופעות הלוואי העלולות להגרם כתוצאה מהטיפול בלייזר הינן הפיכות. הן כוללות: אי נוחות עד כאב חולף, טישטוש חולף, דימום תוך עיני הנספג תוך זמן קצר, דלקת תוך עינית חולפת, עליית לחץ תוך עיני (שלרוב חולפת), שפשוף שטחי של הקרנית (עלול להגרם משימוש בעדשה), כפילות ראיה או הופעת קו אופקי מול העין (תופעה שלרוב חולפת תוך כמה שבועות). לאור הסיכון הגבוה להופעת התקף של גלאוקומה סגורת זווית גם בעין השנייה, ברוב המקרים מומלץ לבצע טיפול  לייזר מונע גם בעין השנייה.
  3. מעקב – לאחר הטיפול המיידי יש להמשיך במעקב תקופתי אצל רופא העיניים.
  4. מומלץ להפנות את שאר בני המשפחה לבדיקה לאור השכיחות המוגברת של התופעה בקרב בני המשפחה.

אבחון הגלאוקומה וגורמי סיכון

אבחנת המחלה נעשית על ידי רופא העיניים. האבחנה מבוססת על שילוב של פגיעה מבנית בעצב הראיה המלווה בפגיעה תפקודית המתבטאת בצמצום שדה ראיה.

למחלה זוהו מספר גורמי סיכון. לחץ תוך עיני גבוה הינו גורם הסיכון החשוב ביותר לגלאוקומה. הלחץ התוך עיני נקבע על- ידי שיווי המשקל בין כמות הנוזל הנוצר בעין לבין כמות הנוזל המנוקז ממנה. הלחץ בעין נמדד על ידי רופא העיניים ונרשם בערכים של מ"מ כספית הוכח כי הפחתת הלחץ התוך עיני מעכבת ואף מונעת בחלק מהמקרים את התקדמות המחלה. עם זאת, המחלה יכולה להופיע גם בערכי לחץ תוך עיני נורמליים.  

גורמי סיכון נוספים הינם:

  • גלאוקומה ידועה בקרב קרובי משפחה
  • גיל מבוגר
  • מוצא- שכיחות המחלה גבוהה יותר באנשים ממוצא אפריקאי.
  • קרנית מרכזית דקה.

כמו כן קיימים גורמי סיכון המעלים את הסיכון לחלות בגלאוקומה: קוצר ראיה (מיופיה), רוחק ראיה (היפראופיה), מחלות וסקולריות שונות, כגון: מחלת לב, יתר לחץ דם, מגרנות  וסוכרת.

 

תסמיני הגלאוקומה:

בשלבים המוקדמים של המחלה אין לרוב פגיעה בשדה הראייה וגם פגמים קלים בשדה הראייה המופיעים בהמשך לרוב אינם מורגשים. המחלה אינה מלווה בכאבים, הרגשת לחץ או מיחושים מיוחדים, כך שהמחלה מתגלה לרוב באופן אקראי ע"י רופא העיניים.

 

מתי חשוב להיבדק?

הגלאוקומה היא מחלה נפוצה ומסוכנת. טיפול מוקדם עשוי למנוע עיוורון. לאור חשיבות הגילוי והטיפול המוקדמים, מומלץ לערוך בדיקות סקר חד שנתיות לכל אדם מעל גיל 40. חשיבות הבדיקה התקופתית עולה ככל שעולה מספר גורמי הסיכון הידועים למחלה, לרבות: לחץ תוך עיני מוגבר וגיל מבוגר.

 

דרכי אבחון:

רופא עיניים מומחה לתחום הגלאוקומה יבצע תחילה בדיקת עיניים מלאה, וייעזר בבדיקות שונות. יש לבדוק את  הלחץ התוך עיני, את מבנה עצב הראיה, את עובי הקרנית ואת תפקודי הראיה השונים, לרבות: חדות ראיה, שדה ראיה ועוד.  ניתן להיעזר גם בבדיקות דימות שונות, כגון ה-OCT המשמש לאבחון ולמעקב אחר השנויים בעצב הראיה לאורך זמן.

טיפול לייזר למחלת הגלאוקומה

מטרת הטיפול הינה שמירת על איכות חיי המטופל. הטיפול במחלה הינו אינדיבידואלי ומטרותיו מותאמות לכל חולה על פי מצבו האישי ולכן יש חשיבות רבה לביצוע המעקב והטיפול על ידי מומחה גלאוקומה.


הטיפול מתמקד בהורדת הלחץ התוך-עיני עד לרמה בה מומחה הגלאוקומה חושב שלא תגרם פגיעה נוספת לעצב הראיה ולאיכות חיי המטופל.

 

הטיפול כולל מגוון תרופות הניתנות לרוב בטיפות אך גם בכדורים. כמו כן ניתן לטפל באמצעות מכשירי לייזר שונים כגון: לייזר אירידוטומי לייזר טרבקולופלסטי המכונה גם SLT (לייזר "קר").

 

הטיפול בלייזר להורדת הלחץ התוך עיני יכול להוות קו טיפול ראשון בגלאוקומה, או להתבצע בנוסף לטיפול בטיפות עיניים,  הטיפול מתמקד באזור זווית הניקוז של העין ונעשה במרפאה. אורך הטיפול הינו כמספר דקות בכל עין ואינו כואב.


הטיפול מאפשר ניקוז מוגבר של נוזל דרך זווית הניקוז של העין וכתוצאה מכך הורדה בלחץ התוך עיני. יש לציין כי הטיפול אינו מביא בהכרח להורדה של הלחץ התוך עיני בכל המקרים וגם במקרים בהם הטיפול עובד, היעילות עלולה לרדת עם הזמן (בד״כ לאחר מספר שנים)
ולכן חשוב להישאר במעקב תקופתי גם לאחר הטיפול. האפקט המלא של הטיפול צפוי להופיע לאחר כ- 6 שבועות.

 

היתרונות של טיפול ב- SLT (״לייזר קר״) על פני הטיפול המיושן יותר מסוג ALT (״לייזר חם״) הינם העובדה שניתן לחזור על הטיפול מספר פעמים בשימוש ב- SLT וכמו כן טיפול בלייזר מסוג זה אינו גורם לחימום של רקמת העין ולכן נחשב באופן יחסי בטוח יותר לשימוש. 

ניתוחי גלאוקומה

מטרת הניתוח למחלת הגלאוקומה הינה שמירת על איכות חיי המטופל. נציין כי כל טיפול שנבחר למטופל במחלה הינו אינדיבידואלי ומטרותיו מותאמות לכל חולה על פי מצבו האישי,
בחלק מהמקרים יש להוריד את הלחץ התוך עיני באמצעות ניתוח, ישנם סוגים שונים של ניתוחי גלאוקומה, כפי שמובאים בפרק זה

הניתוח הקלאסי, המכונה: טרבקולקטומי, מבוצע כיום תוך שימוש בחומרים נוגדי הצטלקות שונים (אנטי-מטבוליטים). 

בניתוח יוצרים דרך ניקוז חדשה המאפשרת לנוזל המצטבר בעין להתפנות ועל ידי כך  ירידה בלחץ התוך עיני. במהלך הניתוח נעשה פתח בדופן העין שמאפשר ניקוז של נוזל לאזור הנקרא ״בלב״ (bleb) – המצוי מתחת לעפעף העין.
דרך הניקוז החדשה היא פנימית ואינה קשורה למערכת הדמעות שהיא מערכת חיצונית – כלומר הנוזל מתנקז בסופו של דבר לכלי הדם ולא אל פני העין.

במהלך הניתוח יוצאים פתח ניקוז בדופן העין המאפשר לנוזל תוך עיני להתנקז אל מחוץ לעין. החץ בתמונה מראה את מסלול הניקוז  דרך הפתח החדש שנוצא בדופן העין. 


כמו כן קיימים ניתוחים נוספים המבוססים על השתלת נקזים מסוגים שונים (אקספרס, נקז על שם אחמד ועוד):

במקרים בהם הסיכון לכישלון של הניתוח הקלאסי טראבקולקטומיה גבוה או במקרים בהם ניתוח אחד של טראבקולקטומיה נכשל – ניתן להוריד את הלחץ התוך עיני על ידי ניתוח השתלת מסתם.
בניתוח זה מוכנסת צינורית קטנה לתוך העין, המנקזת את הנוזל התוך עיני ללוחית ניקוז המוצמדת אל הדופן החיצונית של העין.
גם במקרה זה נוצרת מערכת ניקוז חדשה שמאפשרת הורדה של הלחץ התוך עיני.

בשנים האחרונות עולה המחקר החל השימוש בטכניקות זעיר פולשניות שונות: ניתוחי טרבקטום, השתלת נקז זן (XEN) ועוד. במקרים מסוימים ניתן לשלב ניתוחים אלה עם ניתוח קטרקט
אומנות הטיפול בגלאוקומה מבוססת על התאמת הטיפול לכל חולה באופן אישי. הטיפול נבחר על פי סוג הגלאוקומה, דרגת חומרתה, מצבו הרפואי של החולה, סגנון חייו ועוד. 
לאור מורכבות האבחון והטיפול במחלה, מומלץ לקבוע פגישה עם ד"ר נועה גפן מומחית מובילה בתחום הגלאוקומה.

 

מידע על ניתוחים זעיר פולשניים בסרטון הבא:

פוסטים